A- A A+ | Tăng tương phản Giảm tương phản

PHIẾU KÊ KHAI Y TẾ DÀNH CHO HỌC SINH

TRƯỜNG TIỂU HỌC CHIẾN THẮNG

 

PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ

( Dành cho học sinh)

Trước tình hình thực tế của dịch bệnh Covid-19, để tăng cường các biện pháp phòng chống dịch, Ban giám hiệu trường Tiểu học Chiến Thắng đề nghị tất cả các em học sinh trước khi đến trường thực hiện việc trung thực khai báo y tế chịu hoàn toàn trách nhiệm với nội dung khai báo trong phiếu này.

TRƯỜNG TIỂU HỌC CHIẾN THẮNG

 

PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ

( Dành cho học sinh)

Trước tình hình thực tế của dịch bệnh Covid-19, để tăng cường các biện pháp phòng chống dịch, Ban giám hiệu trường Tiểu học Chiến Thắng đề nghị tất cả các em học sinh trước khi đến trường thực hiện việc trung thực khai báo y tế chịu hoàn toàn trách nhiệm với nội dung khai báo trong phiếu này.

Họ và tên học sinh………………………………….........................................

Ngày tháng năm sinh:...........................................Giới tính:....................................

Là học sinh lớp:.....................

Số điện thoại liên hệ của gia đình:..................................................................................

Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………… …...........

1. Trong vòng 14 ngày qua học sinh có :

Không

+ Có đi đâu ra khỏi địa phương không?( Nếu có ghi rõ cụ thể nơi đi đến, phương tiện đi lại):..................................................................

............................................................................................................

 

 

Có tiếp xúc với những trường hợp mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19 không?

 

 

+ Có đi về từ vùng có dịch Covid-19 không? (nếu có, ghi rõ địa chỉ, Địa điểm(Xã/Huyện/TỉnhThành phố), phương tiện đi lại:...............

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

 

 

+ Có tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch không?

 

 

2. Sức khỏe hiện tại có các biểu hiện sau đây không?

 

 

 + Sốt

 

 

 + Ho

 

 

 + Đau rát họng

 

 

 + Khó thở

 

 

 + Nôn/ buồn nôn

 

 

+ Xuất huyết ngoài da

 

 

+ Bệnh lý khác:....................................................................................

 

 

+ Nhiệt độ đo ở nhà trước khi đến trường:..........................................

 

 

Tôi xin cam đoan các thông tin khai báo trên là đúng sự thật.

 

 

 

Ngày .... tháng .... năm 2021

XÁC NHẬN CỦA PHỤ HUYNH HỌC SINH

(Ký, ghi rõ họ tên)

 


Tập tin đính kèm
Tác giả: Y tế
Nguồn:Công tác y tế Copy link
Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết
Bài tin liên quan
Thông báo
ẢNH 2017-2018
Thống kê truy cập
Hôm nay : 2
Hôm qua : 259
TÀI NGUYÊN
Sổ liên lạc điện tử
Liên kết website